Registrasi Anggota

Form Registrasi

Label dan kolom input dibuat jelas agar mudah diisi.

Data Akun

Langkah 1

Username *

Email Akun (opsional)

No. HP Akun (opsional)

Password *

Konfirmasi Password *

Profil Anggota

Langkah 2

No. KTA / Membership No *

NIK (opsional)

Nama Lengkap *

Tempat Lahir (opsional)

Tanggal Lahir (opsional)

Jenis Kelamin (opsional)

Tanggal Gabung (opsional)

No. HP Anggota (opsional)

Email Anggota (opsional)

Alamat (opsional)

Foto (opsional)

Maks 2MB. JPG/PNG.

Catatan (opsional)

Kembali ke Login

Dengan menekan “Daftar”, data tersimpan dan menunggu verifikasi.

Catatan

Field wajib ditandai *. Data tersimpan sebagai PENDING.